邓飞涛医生的科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 怀孕五周半时，阴道出少量血，诊断为先兆流产。一直吃阿胶、固胎合剂、达芙通 保胎。中间再无出血。 80天开始咳嗽，咳得很猛，有时候肚子直震动，偶尔腹痛。后打青霉素3天 吃头孢3天 89天做B超，显示胎儿大小、四肢活动正常。但是胎盘位于前壁，胎盘底部边缘越过宫颈内口。医生交代不做剧烈运动。 今早翻身时，感觉下腹有点扯痛。厕所时，发现纸上有黄色分泌物，混有少量血丝。 后来吃了阿胶、达芙通，固胎合剂，尽量躺着，中间上厕所，依然有少量血丝。这种情况危险吗？需要马上上医院吗？ 你能否给一些建议？我是否还需要打针治疗咳嗽？武汉协和医院妇产科邓飞涛：你好，你一定要继续治疗咳嗽，除了抗生素外，还可辅用雾化治疗，尽早控制咳嗽。患者：谢谢您，我是否需要再去医院打三天青霉素呢？武汉协和医院妇产科邓飞涛：你好，是否需要继续用抗生素治疗，要看你目前的病情程度。若你咳嗽加重，则需用药治疗，若已明显好转，仅辅助治疗就行。一般来说，孕期应尽量减少抗生素用量患者：谢谢您！咳嗽总体上，是减轻了。没有黄痰，而是灰白色。 经常是咳不出来 咽不下去，清嗓子要清很久。 剧烈的咳嗽大约平均一小时一次。我今天去查了血常规 白细胞 10.1 另外听胎心是158 诊断和您说的一样：出血是由咳嗽引起 医生给我开了头孢曲松钠3.0的剂量。 还有肺力咳 我看都有孕妇慎用的说明 不敢用。 如果实在要注射消炎，头孢曲松钠 和 青霉素G钠 哪一个副作用 更小些呢？患者：很感谢您工作之余，为我们这些患者耐心解答！ 为我们减轻了不少的心理负担！真是太热心，太辛苦了， 谢谢！武汉协和医院妇产科邓飞涛：你好，若还有剧烈咳嗽，应该继续用2-3天抗生素，青霉素有效则尽量选用，同时，对你来说，口咽部的雾化治疗应该比较有效，应同时进行。祝尽快恢复！患者：谢谢您，那我就 重新开青霉素治疗。 我在妇幼的门诊，看到很多小孩做雾化治疗，那么孕妇是否不一样，选择什么药呢？ 您的门诊时间是不是周一下午？武汉协和医院妇产科邓飞涛：雾化治疗可根据不同的治疗目的进行调整，孕妇用药成分有特殊要求。我门诊是周一，周三下午，周五上午。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 孕妇年龄：28，末次月经6月25日 10月20日三甲医院做唐氏筛查：18-三体：1：90000，低风险;21-三体，高风险：1:25；神经管缺陷：低风险。 10月30日换了一家三甲妇幼专科医院唐氏筛查：18三体综合症：1:50000；21三体综合症：1:465，低风险；ntd=1.01.低风险。两家医院在产科方面都是不错的，但是21三体的结果差太多咯。医生也没有强烈要求做羊水穿刺，只说一般出现了高风险，都会建议做羊水穿刺，但羊水穿刺也有风险，所有要自己权衡。有些纠结，这个小宝宝很难得才怀上的，家族中也没有遗传病史，我们两个人身体都很好，就是体型偏胖。前期的产检和b超都很正常。希望有更专业的医生给一些指导建议。谢谢~ 没有什么治疗 希望有更专业医生给一些指导建议武汉协和医院妇产科邓飞涛：你好，要确诊唐氏儿，只有羊水穿刺行羊水染色体检查及FISH来诊断，一般羊水穿刺是在B朝引导下进行，相对来说还是比较安全，但如胎盘附着在前壁且不能避开，风险较高些。另外22-24周三维B超的系统筛查也有重要作用，但还是不能代替羊穿。患者：谢谢邓教授。就这种情况有没有必要进行羊水穿刺呢？

妊娠合并甲状腺功能亢进性心脏病临床分析邓飞涛 华中科技大学附属协和医院妇产科 (湖北 武汉) 430022 甲状腺功能亢进性心脏病是甲亢最常见而严重的并发症, 约占甲亢病人的3.4%-21.8%[1 ]。由于妊娠期心血管系统变化,妊娠合并甲亢性心脏病发病率较高；随着妊娠进展，孕妇心脏负荷不断加重,极易诱发心衰、早产、死胎等母儿严重并发症。因此,提高对甲亢性心脏病的认识并及早诊断和治疗,对降低孕产妇并发症、围产儿发病及死亡率十分重要。我们回顾性分析29例妊娠合并甲亢性心脏病患者的临床资料，旨在探讨导致妊娠期甲亢性心脏病的发病因素对妊娠结局的影响及诊断方法。1资料与方法1.1一般资料：回顾性分析1998年1月至2007年12月共10年间我院妊娠合并甲亢性心脏病29例。孕妇年龄21-38岁，平均年龄25.3±2.5岁；初产妇21例,经产妇8例。孕前明确诊断甲亢性心脏病3例, 孕期诊断甲亢性心脏病26例。1.2 检测方法和仪器:1.2.1甲状腺功能检测采用化学发光法: 血清中TSH<0.35pmol/L(正常值为0.35-5.5pmol/L)，FT3> 6.5pmol/L (正常值为3.50-6.50pmol/L)，FT4>22.70pmol/L(正常值为11.50-22.70pmol/L)，或TT3>2.79nmol/L(正常值为0.92-2.79nmol/L)，TT4>140.6nmol/L(正常值为58.1-140.6nmol/L)时诊断为甲亢。1.2.2 心脏彩超检查:使用VIVID7彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率3.5MHz，多切面观察心脏各房室腔大小、各瓣膜脱垂及返流、肺动脉压力变化等情况。心电图检查: 使用FCP- 220IU型心电图机(北京福田公司)常规检查。1.3 诊断标准1.3.1甲亢性心脏病诊断标准[2]：依据高代谢临床表现和甲状腺功能检测确诊为甲亢。同时，出现以下一项或多项症状、体征及心电图、心脏彩色超声多普勒检查结果异常, 并排除其他原因导致心脏病的妊娠妇女，可诊断甲亢性心脏病： (1)心律失常,心房纤颤,阵发性或频发房性或室性早博,房室传导阻滞等。(2)心脏扩大,甲亢控制后心脏改变多可恢复正常。(3)心力衰竭 (4)心绞痛或心肌梗死[ 4 ]。 1.3.2 甲亢危象诊断标准[3]：亢患者突然出现高热(体温超过39℃)、心动过速(心率≥160 次/min)。严重情况下出现心率失常或心衰。血压不升，脉压差大或血压下降。精神烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。1.4 治疗情况29例确诊甲亢性心脏病患者于孕期定期检查甲状腺功能，并根据检查结果给予抗甲状腺药物（AID）：丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。PTU孕期治疗剂量为150-600mg/d，分次服用，一旦症状控制后就减至合适维持量, 维持血清 FT3、 FT4在正常上限水平。对于以快速房颤为主要表现的心律失常患者给予心得安20-80mg。发生心衰的患者同时按常规应用洋地黄、血管扩张剂、利尿剂等药物，洋地黄类药物主要选择排泄较快的地高辛，治疗剂量为0.4 mg/次,4-6小时可重复使用。1例因服用抗甲状腺药物治疗效果不佳,于孕中期行甲状腺次全切除术。全部患者产后均继续服用PTU治疗，病情好转。随着甲亢病情控制, 多数患者心脏增大逐渐恢复或明显好转,房颤或房扑转复窦性心律, 其它类型心律失常也恢复正常。2 结果2.1 甲亢病史分析：分析本组29例患者的甲亢病史:病史最短于孕晚期发现，最长病史12年，平均病史时间为(3.6士2.8)年。孕前诊断甲亢12例, 甲亢病情未控制而妊娠者9例，其中，治疗过程中妊娠5例，甲亢治愈停药半年和一年内妊娠者分别为3例和1例;孕期诊断甲亢17例，其中8例入院时已是孕晚期。2.2 临床特点分析：本组25例有不同程度甲亢的高代谢表现，如多汗、多食、手抖、消瘦、易激动、心悸等；甲状腺肿大19例，其中弥漫性增生14例，结节性增生5例；突眼征8例。发生甲亢危象2例。本组29例患者均有心血管系统改变：29例患者全部行心电图检查，其中23例同时行心脏彩色超声多普勒检查。发现不同类型心律失常29例;心脏明显器质性病变16例,如心腔扩大或合并瓣膜病变,其中肺A高压1例;心衰3例;心绞痛1例。具体检查结果分别归纳于表1及表2： 表1 心电图检查结果房颤 房扑 室性早搏 房性早搏 室上速 室速 I°房室传导阻滞 II°房室传导阻滞例数 15 1 3 4 1 1 3 1 比例 51.7% 3.4% 10.3% 13.8% 3.4% 3.4% 10.3% 3.4%表2 心脏彩色超声多普勒检查结果心腔扩大 瓣膜病变 肺A高压左房 左室 右室 两心腔 二尖瓣脱垂 二尖瓣返流 三尖瓣返流 主A瓣返流 肺A瓣返流 例数 6 2 4 4 4 6 1 1 1 1 比例 20.7% 6.9% 13.8% 13.8% 13.8% 20.7% 3.4% 3.4% 3.4% 3.4%2.3 围产期并发症及妊娠结局分析：本组29例患者中，13例患者分别或同时合并重度子癫前期、心衰、甲亢危象、胎盘早剥等严重并发症，其中，孕早、中期入院者5例，孕晚期入院者者8例。入院后经积极治疗并适时终止妊娠，4例患者于妊娠28周前终止妊娠，3例患者入院后发现胎死宫内引产，其余患者中，足月产2例，早产4例；另外16例患者，经有效治疗后妊娠至足月的有10例，早产6例。见表3：表3 围产期并发症及妊娠结局围产期并发症 妊娠结局重度子癫前期 心衰 甲亢危象 胎盘早剥 28周前终止妊娠 胎死宫内 早产 足月产 例数 9 3 2 1 4 3 10 12比例 31% 10.3% 6.9% 3.4% 13.8% 10.3% 34.5% 41.4%3 讨论3.1 妊娠期甲亢性心脏病的发病因素妊娠合并甲亢发生率国内文献报道为0.05%-0.8%，甲亢性心脏病约占甲亢病患者的13.4%-21.8%[1 ]。我院近10年来妊娠合并甲亢的发生率性为0.82%，甲亢性心脏病约占甲亢病人的22.6%,两项统计均略高于文献报道，本研究认为这与我院为大型三甲综合医院，有较多妊娠合并中、重度甲亢患者或症状未控制好而转诊来我院有关。本组29例病例中，甲亢病情未控制而妊娠者9例，其中，治疗过程中妊娠5例，甲亢治愈停药半年和一年内妊娠者分别为3例和1例，孕期确诊甲亢17例，上述病例占整组患者的89.7%。研究认为，甲亢病情未控制时，过量甲状腺素对心血管系统产生多种不利影响：增加心肌收缩力及耗氧量，缩短心肌细胞不应期，导致心律失常；增加心肌肾上腺素能受体，心率加快及传导加速，产生异位心律；心脏负荷长期过重，易至心衰；交感神经兴奋加强及迷走神经兴奋障碍，使冠脉痉挛，易发生心绞痛和心肌梗死[4-5 ]。妊娠期由于血容量及氧交换量增加,心输出量及心耗氧量明显加强,尤其进入围产期阶段，心脏负荷达到了极限，若此时孕妇甲亢病情未控制好，极易诱发心脏病，并且心衰,心绞痛、心肌梗死等严重心脏病的发生明显增高[6]。因此,甲亢患者最好应在甲状腺功能稳定控制在正常水平1年以上再妊娠；若已妊娠，孕期应坚持用药；同时,应定期监测甲状腺功能,并依照妊娠不同时期甲状腺功能的变化调整用药剂量。3.2 妊娠期甲亢性心脏病的早期诊断正常妊娠期出现的高代谢症群、甲状腺轻度肿大、双下肢水肿、过度换气等症状使妊娠合并甲亢性心脏病的早期诊断较困难，易发生误诊和漏诊。如甲亢导致收缩压升高, 易误诊为妊娠期高血压疾病;部分甲亢患者表现为恶心、呕吐、头晕症状,易误诊为早孕反应；甲亢性心脏病引起的心律失常、心脏扩大、心功能不全而误诊为心肌炎或围产期心肌病。本组29例患者中，出现重度子癫前期9例,心衰3例,不同类型心律失常29例,心脏明显器质性病变16例，甲亢危象2例，胎盘早剥1例。因此，妊娠期甲亢性心脏病及其合并症的临床表现多样，若孕妇同时出现一种或多种上述临床症状,应及时检测血清FT3、FT4水平，同时行心电图和超声心动图检查以明确诊断。本组心电图检查结果显示：29例患者中,发生心律失常者29例，其中阵发性或持续性房颤15例，占51.7%。另外，还出现了早搏7例，室上速和室速分别1例，不同程度房室传导阻滞共4例。进一步的彩色超声心动图检查结果显示：16例患者出现了心脏的器质性病变，占 55.2％，主要表现为心腔扩大和或瓣膜病变（瓣膜脱垂或返流），这表明妊娠期甲亢性心脏病患者心功能损害较严重,而心电图联合超声心动图检查可全方位了解患者心功能情况，诊断明确并及时治疗，可尽量避免心衰、心肌梗死等严重并发症发生。3.3 甲亢性心脏病对妊娠结局的影响 妊娠合并甲亢性心脏病患者, 围产期可出现多种严重母儿并发症。母体并发症有妊娠高血压疾病、心衰、甲亢危象、感染、胎膜早破、胎盘早剥、贫血等。胎儿并发症有流产、早产、死胎、先天畸形、甲亢、胎儿宫内生长受限等。本组29例患者中，13例分别或同时发生重度子癫前期9例、心衰3例、甲亢危象2例、胎盘早剥1例，母亲严重并发症发生率为44.8%；发生死胎3例、因病情严重于28周前终止妊娠4例,发生早产10例,胎儿丢失率为24.1%,早产率为34.5%。由此可见，甲亢性心脏病对妊娠结局可造成多方面严重的不良影响,因此,应尽量采取措施防止甲亢性心脏病的发生,如:甲亢病人孕前严格控制病情,孕期定期监测甲状腺功能,具有不良妊娠史的孕妇应排除甲亢疾病；而当孕期出现不明原因的心律失常、心衰等并发症时，应同时行心功能及甲状腺功能检查，尽早明确诊断并及时治疗以改善妊娠结局。